Cek Data & Form Pendaftaran
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raden Intan Nomor 1, Polowijen, Kecamatan Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur 65125
Telepon (0341) 491140, Faksimile 411626, Email dinasperhubungankotamalang@gmail.com
| a. | Nomor Uji Kendaraan | g. | Jenis Rumah-rumah | Terbuka / Tertutup | |
| b. | Nomor Kendaraan | h. | Jenis Kendaraan | Umum / Bukan Umum | |
| c. | Nama Pemilik | i. | Nomor Rangka Landasan | ||
| d. | Merk / Tipe | j. | Nomor Mesin | ||
| e. | Tahun Pembuatan | k. | Jenis Bahan Bakar | - | |
| f. | Tgl. Berakhirnya Masa Uji | l. | Tgl. Permintaan Uji | ||
| m. | Alamat | ||||
Tanggal Pendaftaran:
Pemohon
........................................
Catatan :
Penguji
........................................
Persyaratan Administrasi yang Wajib Dibawa Saat Pengujian:
- Membawa Buku Uji / Kartu Lulus Uji (BLU-E) asli dan fotokopi.
- Membawa STNK asli dan fotokopi.
- Membawa KTP asli pemilik / pemohon dan fotokopi.
- Membawa Surat Kuasa bermaterai (jika pengurusan diwakilkan).
- Membawa NPWP / NIB / Surat Keterangan Domisili (khusus untuk kendaraan berbadan hukum / perusahaan).
- Membawa Bukti Pendaftaran Online ini (dicetak).
- Kendaraan wajib dihadirkan di lokasi pada saat tanggal pengujian maksimal pukul 10.30 WIB.